第一部分 病歷、常用醫(yī)療文書及處方書寫
一、住院病歷書寫要求與內(nèi)容…………………………………………… 1
(一)住院病歷的內(nèi)容……………………………………………………… 2
(二)住院病歷的格式…………………………………………………… 10
(三)住院病歷示例……………………………………………………… 13
二、入院記錄的書寫要求和格式………………………………………… 16
(一)入院記錄的書寫格式……………………………………………… 24
(二)臨床各專業(yè)科室入院記錄(病歷)書寫內(nèi)容……………………… 24
(三)入院記錄的書寫示例……………………………………………… 44
三、再(多)次入院記錄書寫要求、格式和示例………………………… 49
四、入院24 小時(shí)內(nèi)出院記錄的書寫要求和格式……………………… 51
五、入院24 小時(shí)內(nèi)死亡記錄書寫要求和格式………………………… 52
六、病程記錄書寫要求、格式和示例…………………………………… 52
七、會(huì)診記錄的書寫要求和示例………………………………………… 58
八、術(shù)前記錄的書寫……………………………………………………… 60
九、手術(shù)記錄的書寫……………………………………………………… 63
十、上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫……………………………………………… 65
十一、住院搶救記錄的書寫……………………………………………… 66
十二、疑難(危重)病例討論記錄的書寫………………………………… 66
十三、死亡病例討論記錄………………………………………………… 68
十四、病歷(案)首頁(yè)的書寫要求………………………………………… 70
十五、出院記錄的書寫及格式…………………………………………… 76
十六、死亡記錄的書寫…………………………………………………… 77
十七、麻醉記錄的書寫和格式…………………………………………… 79
十八、麻醉術(shù)前訪視記錄表、麻醉經(jīng)過(guò)與麻醉術(shù)后訪視記錄表……… 79
十九、病案排列順序……………………………………………………… 82
二十、門(急)診病歷書寫要求及格式…………………………………… 83
二十一、門(急)診初診病歷書寫格式…………………………………… 84
二十二、門診復(fù)診病歷書寫格式………………………………………… 86
二十三、門(急)診觀察記錄格式………………………………………… 86
二十四、醫(yī)囑處方書寫…………………………………………………… 87
二十五、常用知情同意書格式…………………………………………… 93
二十六、常用臨床病情評(píng)估表格……………………………………… 103
第二部分 體格檢查
一、全身體格檢查……………………………………………………………
(一)全身體格檢查的基本要求……………………………………… 111
(二)全身體格檢查基本項(xiàng)目………………………………………… 112
(三) 系統(tǒng)的體格檢查方法包括基本檢查法、胸部及肺、心臟、血壓的測(cè)
量、腹部檢查(省略)
(四)特殊情況的體格檢查…………………………………………… 116
(五)老年人的體格檢查……………………………………………… 117
(六)重點(diǎn)體格檢查……………………………………………………… 117
二、神經(jīng)系統(tǒng)檢查……………………………………………………………
(一)顱神經(jīng)……………………………………………………………… 118
(二)感覺功能檢查……………………………………………………… 119
(三)運(yùn)動(dòng)功能檢查……………………………………………………… 119
(四)共濟(jì)失調(diào)…………………………………………………………… 120
(五)病理反射…………………………………………………………… 120
三、精神檢查…………………………………………………………… 120
四、皮膚病變…………………………………………………………… 122
五、小兒體格檢查……………………………………………………… 123
六、外科檢查…………………………………………………………………
(一)甲狀腺……………………………………………………………… 124
(二)乳房………………………………………………………………… 125
(三)全身淺表淋巴結(jié)…………………………………………………… 125
(四)男性外生殖器 …………………………………………………… 126
(五)急腹癥……………………………………………………………… 127
(六)下肢靜脈曲張……………………………………………………… 127
(七)體表塊狀腫物……………………………………………………… 128
(八)腹外疝……………………………………………………………… 129
七、骨科檢查…………………………………………………………………
(一)脊柱檢查…………………………………………………………… 130
(二)四肢與關(guān)節(jié)檢查…………………………………………………… 131
八、泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查………………………………………… 134
九、產(chǎn)科檢查…………………………………………………………… 135
十、婦科檢查…………………………………………………………… 136
十一、眼科檢查………………………………………………………………
(一)翻上眼瞼…………………………………………………………… 138
(二)對(duì)光反射…………………………………………………………… 138
(三)眼球運(yùn)動(dòng)…………………………………………………………… 138
(四)眼球震顫…………………………………………………………… 138
(五)指壓眼壓…………………………………………………………… 139
(六)視力檢查法………………………………………………………… 139
(七)色盲檢查法………………………………………………………… 139
十二、耳鼻喉科檢查…………………………………………………………
(一)咽部檢查和扁桃體檢查…………………………………………… 139
(二)臨床聽力試驗(yàn)音叉檢查法………………………………………… 140
(三)額反光鏡的使用…………………………………………………… 140
(四)前鼻鏡的使用……………………………………………………… 141
(五)耳鏡的使用………………………………………………………… 141
十三、口腔檢查及牙齒記錄符號(hào)……………………………………… 141
第三部分 病史采集與分析
一、病史采集…………………………………………………………… 142
二、常見癥狀和體征病史采集方法…………………………………… 144
三、臨床常見疾病病病史采集方法和要點(diǎn)…………………………… 150
第四部分 實(shí)驗(yàn)室診斷
一、血常規(guī)檢查………………………………………………………… 159
二、尿液一般檢驗(yàn)……………………………………………………… 160
三、糞常規(guī)檢查………………………………………………………… 161
四、痰液檢查…………………………………………………………… 162
五、紅細(xì)胞沉降率測(cè)定………………………………………………… 163
六、出血時(shí)間測(cè)定……………………………………………………… 163
七、凝血時(shí)間測(cè)定……………………………………………………… 164
八、凝血試驗(yàn)…………………………………………………………… 164
九、血塊收縮試驗(yàn)……………………………………………………… 165
十、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)…………………………………………………… 165
十一、漿膜腔積液檢測(cè)………………………………………………… 165
十二、腦脊液常規(guī)檢查………………………………………………… 166
十三、血液學(xué)生化檢查………………………………………………… 167
十四、病毒性肝炎病原學(xué)測(cè)定………………………………………… 174
第五部分 影像檢查
一、X 線正確系統(tǒng)的閱片方法………………………………………………
(一)X 線診斷原則……………………………………………………… 176
(二)X 線診斷步驟……………………………………………………… 176
二、人體各系統(tǒng)的X 正常表現(xiàn)………………………………………………
(一)心臟血管正常X 線表現(xiàn)…………………………………………… 177
(二)胸、肺的X 線正常表現(xiàn)…………………………………………… 177
(三)骨骼的正常X 線表現(xiàn)…………………………………………… 180
(四)消化系統(tǒng)的正常X 線表現(xiàn)……………………………………… 181
(五)泌尿系統(tǒng)X 的正常表現(xiàn)………………………………………… 184
三、人體各系統(tǒng)X 線基本病變表現(xiàn)
(一)心臟X 線基本病變表現(xiàn)………………………………………… 185
(二)胸、肺基本病變的X 線表現(xiàn)……………………………………… 185
(三)骨質(zhì)基本病變X 線表現(xiàn)…………………………………………… 187
(四)消化系統(tǒng)基本病變的X 線表現(xiàn)…………………………………… 189
(五)肝、膽、脾基本病變的影像………………………………………… 190
(六)泌尿系統(tǒng)基本病變影像………………………………………… 190
四、常見疾病的影像學(xué)表現(xiàn)…………………………………………………
(一)二尖瓣狹窄……………………………………………………… 191
(二)心房間隔缺損…………………………………………………… 191
(三)法洛四聯(lián)癥……………………………………………………… 192
(四)肺炎……………………………………………………………… 192
(五)肺結(jié)核…………………………………………………………… 193
(六)原發(fā)性支氣管肺癌……………………………………………… 194
(七)骨與關(guān)節(jié)外傷…………………………………………………… 194
(八)化膿性骨髓炎…………………………………………………… 195
(九)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核…………………………………………………… 195
(十)骨肉瘤…………………………………………………………… 196
(十一)急腹癥………………………………………………………… 196
(十二)胃癌…………………………………………………………… 198
(十三)肝血管瘤……………………………………………………… 198
(十四)原發(fā)性肝癌…………………………………………………… 199
(十五)肝膿腫………………………………………………………… 199
(十六)膽石癥………………………………………………………… 200
(十七)膽囊炎………………………………………………………… 200
(十八)腎和輸尿管結(jié)石……………………………………………… 200
(十九)腎與輸尿管結(jié)核……………………………………………… 201
(二十)腎癌…………………………………………………………… 201
(二十一)膀胱結(jié)石…………………………………………………… 201
(二十二)膀胱腫瘤…………………………………………………… 201
(二十三)腦外傷……………………………………………………… 201
(二十四)腦血管意外………………………………………………… 202
第六部分 特殊檢查
一、心電圖……………………………………………………………………
(一)正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值………………………………… 203
(二)心房肥大………………………………………………………… 204
(三)心室肥大………………………………………………………… 205
(四)心律失?！?205
(五)期前收縮………………………………………………………… 206
(六)異位性心動(dòng)過(guò)速………………………………………………… 206
(七)撲動(dòng)與顫動(dòng)……………………………………………………… 206
(八)傳導(dǎo)異常………………………………………………………… 207
二、骨髓象……………………………………………………………………
(一)骨髓涂片檢查步驟……………………………………………… 208
(二)常見血液病的血液學(xué)特征……………………………………… 211
三、腎功能檢查(腎臟濃縮和稀釋功能試驗(yàn)) ………………………… 212
四、靜脈壓測(cè)定………………………………………………………… 212
五、束臂試驗(yàn)(毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)) ………………………………… 213
六、直腸指檢法………………………………………………………… 213
七、皮內(nèi)試驗(yàn)及結(jié)果的判定…………………………………………… 214
(一)結(jié)核菌素試驗(yàn)…………………………………………………… 214
(二)青霉素過(guò)敏試驗(yàn)………………………………………………… 214
八、視野檢查法………………………………………………………… 215
九、檢眼鏡檢查………………………………………………………… 215
十、肺功能的測(cè)定……………………………………………………… 216
十一、基礎(chǔ)代謝………………………………………………………… 217
第七部分 診療操作
一、基本護(hù)理操作……………………………………………………………
(一)導(dǎo)尿……………………………………………………………… 218
(二)灌腸……………………………………………………………… 218
(三)插肛管…………………………………………………………… 219
(四)物理降溫………………………………………………………… 220
(五)鼻飼術(shù)…………………………………………………………… 221
二、各種穿刺手術(shù)……………………………………………………………
(一)注射術(shù)…………………………………………………………… 222
(二)輸血……………………………………………………………… 224
(三)胸腹穿刺………………………………………………………… 225
(四)骨髓穿刺………………………………………………………… 227
(五)腰椎穿刺………………………………………………………… 228
三、胃液采取和十二指腸引流………………………………………… 229
四、急救措施…………………………………………………………………
(一)給氧………………………………………………………………… 230
(二)電動(dòng)吸引器吸痰法………………………………………………… 231
(三)催吐、洗胃術(shù)……………………………………………………… 232
(四)三腔二囊管壓迫術(shù)……………………………………………… 234
(五)徒手心肺復(fù)蘇術(shù)………………………………………………… 234
(六)上止血帶………………………………………………………… 237
(七)四肢骨折現(xiàn)場(chǎng)急救外固定技術(shù)………………………………… 237
(八)護(hù)送及危重傷病員的搬運(yùn)……………………………………… 238
五、新生兒和小兒基本護(hù)理及喂養(yǎng)
(一)新生兒和小兒基本護(hù)理………………………………………… 239
(二)新生兒和小兒喂養(yǎng)……………………………………………… 239
六、外科操作
(一)一般外科操作…………………………………………………… 240
(二)軟組織切開、止血、縫合、打結(jié)…………………………………… 245
(三)麻醉……………………………………………………………… 247
(四)胃腸減壓………………………………………………………… 252
(五)術(shù)(傷)口處理和包扎……………………………………………… 252
(六)靜脈切開………………………………………………………… 255
(七)皮膚牽引………………………………………………………… 255
(八)夾板固定術(shù)……………………………………………………… 256
(九)石膏繃帶………………………………………………………… 257
(十)胸腔閉式引流術(shù)………………………………………………… 257
七、常用簡(jiǎn)易外科手術(shù)操作…………………………………………………
(一)體表膿腫切開引流……………………………………………… 258
(二)淺表腫瘤、淋巴結(jié)的切除………………………………………… 258
(三)清創(chuàng)縫合術(shù)……………………………………………………… 259
(四)包皮環(huán)切術(shù)……………………………………………………… 260
(五)輸精管結(jié)扎術(shù)…………………………………………………… 261
八、婦科操作技術(shù)……………………………………………………………
(一)產(chǎn)前檢查、正常分娩處理………………………………………… 262
(二)新生兒輕度窒息的處理………………………………………… 263
(三)會(huì)陰切開和會(huì)陰撕裂的縫合術(shù)………………………………… 265
(四)人工破膜操作…………………………………………………… 265
(五)取宮頸組織、子宮內(nèi)膜…………………………………………… 266
(六)計(jì)劃生育的指導(dǎo)………………………………………………… 267
(七)經(jīng)陰道后穹隆穿刺術(shù)…………………………………………… 269
九、常用簡(jiǎn)易眼科小手術(shù)操作………………………………………………
(一)倒睫電解法……………………………………………………… 270
(二)角膜異物剔除…………………………………………………… 270
(三)麥粒腫切開引流法……………………………………………… 270
十、常用簡(jiǎn)易耳鼻喉科小手術(shù)操作…………………………………………
(一)簡(jiǎn)易鼻出血止血法……………………………………………… 271
(二)鼻腔異物取出法………………………………………………… 272
(三)口咽部異物取出法……………………………………………… 272
(四)外耳道耵聹取出法……………………………………………… 272
十一、急性牙疼局部止疼法…………………………………………… 272
十二、皮膚科外用藥物的使用………………………………………… 273
十三、理化因素所致疾病……………………………………………………
(一)中毒……………………………………………………………… 273
(二)凍僵……………………………………………………………… 276
(三)電擊……………………………………………………………… 277
第八部分 傳染病處理
一、傳染病報(bào)告制度…………………………………………………… 278
二、傳染病隔離制度…………………………………………………… 278
三、傳染病的消毒……………………………………………………… 280
四、如何填寫傳染病報(bào)告卡…………………………………………… 282
五、傳染病的控制措
